Le basi del trauma toracico: è tutta una questione di flusso d'aria e pressione

Jun 08, 2023

La prospettiva dell'autista dell'ambulanza

Perle di valutazione e trattamento per semplificare tre presentazioni comuni di trauma toracico

Questo articolo è apparso originariamente nell'edizione digitale EMS1 "Trauma preospedaliero: i principi odierni per il triage, il trattamento e il trasporto". Scarica la tua copia e trova risorse aggiuntive qui.

C'è un film classico intitolato "The Dirty Dozen", con Lee Marvin, Telly Savalas, Donald Sutherland, Charles Bronson e molti altri grandi nomi di Hollywood, in cui una dozzina dei peggiori prigionieri dell'esercito vengono reclutati e addestrati come commando per condurre un'operazione quasi- missione suicida per eliminare un certo numero di ufficiali tedeschi di alto rango poco prima del D-Day. È un film fantastico, che si colloca tra i migliori film degli ultimi 100 anni nelle classifiche – e se non riconosci nessuno degli attori famosi che ho citato, levati dal prato.

Ebbene, anche i chirurghi traumatologici ne hanno una sporca dozzina, che è ciò che chiamano le presentazioni più comuni di trauma toracico.

Anche se trattare in modo approfondito tutti e 12 questi aspetti va oltre lo scopo di questo articolo, ci sono ancora un sacco di miti e dogmi che possono essere sfatati sulla valutazione e sulla gestione delle lesioni toraciche comuni.

Innanzitutto, non rendiamolo più complesso di quello che è: la gestione del trauma toracico è tutta una questione di flusso d'aria e pressione. Il paziente necessita di un flusso d'aria adeguato agli alveoli e di tutto ciò che lo compromette deve essere gestito. Inoltre, il paziente deve essere in grado di generare una pressione intratoracica negativa per respirare in modo efficace. Se non è possibile aiutare a generare pressione negativa, dobbiamo almeno garantire che la pressione positiva all'interno del torace non si accumuli.

Il trauma toracico è la seconda causa di mortalità per trauma, comprendendo il 25% di tutte le morti per trauma. Nonostante ciò, solo il 15% delle lesioni toraciche richiede un intervento chirurgico e procedure semplici come i tubi toracici rientrano in quel 15%. La stragrande maggioranza delle lesioni toraciche viene gestita dal punto di vista medico. Esaminiamo le considerazioni sulla valutazione e sul trattamento per tre dei più comuni.

Conosciamo tutti la definizione di pettorale dai nostri libri di testo EMT: tre o più costole rotte in due o più punti. Tuttavia, molti dei risultati che ci viene insegnato a cercare nel petto del flagello non sono poi così comuni.

Ad esempio, il movimento paradossale – il movimento di quel segmento di flagello fluttuante nella direzione opposta al torace – non è un risultato comune. Quando lo vedi, di solito richiede un grande segmento fluttuante e si instaura solo dopo che i muscoli intercostali si sono affaticati. Come ogni frattura, i muscoli che la circondano spesso si spasmano, servendo a fissare parzialmente le ossa rotte.

Ciò che è più probabile riscontrare è un crepitio e un forte dolore, e probabilmente l'auto-steccamento del braccio sul lato ferito. Una volta ho scambiato il petto flagellato di un motociclista ferito come un infortunio alla spalla sinistra perché urlava ogni volta che muovevo il braccio sinistro per misurare la pressione o inserire una flebo. Anche lui era compromesso e ha risposto "sì" quando gli ho chiesto se gli faceva male la spalla sinistra. Come si è scoperto, aveva un enorme petto a flagello sul lato sinistro.

Ciò dimostra anche dove si trova la lesione: dalla parte del paziente. La stragrande maggioranza delle fratture costali si verifica nella piegatura post-laterale delle costole, quindi è essenziale far girare i pazienti e ispezionare la schiena.

La stabilizzazione esterna del torace semplicemente non funziona. Non preoccuparti del cerotto e delle medicazioni ingombranti – o delle sacche per flebo o dei sacchi di sabbia che ti potrebbero essere stati insegnati – e usa invece l'analgesia e la ventilazione a pressione positiva. Molti di questi pazienti si ipoventilano direttamente quando hanno un problema semplicemente perché fa troppo male respirare ad una profondità adeguata. La CPAP è benefica, ma sii vigile per i segni di pneumotorace tensivo e trattalo se si sviluppa.

Le ferite penetranti al torace sono comuni; le ferite abbastanza grandi da inglobare aria non lo sono. Il pneumotorace aperto, la classica “ferita al torace da risucchio”, non si vede spesso al di fuori dell’ambiente del campo di battaglia. In termini generali, il foro nel torace deve essere 2/3 del diametro della trachea o più grande per far entrare l'aria, e le ferite da arma da fuoco calibro di pistola generalmente non creano un foro così grande. Colpi di fucile, lance, coltelli da macellaio e simili spesso lo fanno.